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1er avis rendu par la PREGS : Liberté d'aller et venir des patients hospitalisés en service libre

La plate-forme de réflexion éthique du CH George Sand (PREGS) a été saisie pour un questionnement relatif à la liberté d’aller et de venir des patients hospitalisés en service libre.

            Celui-ci trouvait son origine dans des remarques faites par les experts visiteurs à l’occasion de la certification, puis par des auditeurs missionnés par l’ARS. Ils pointaient que des patients en hospitalisation libre, étaient admis dans un service fermé, fermeture mentionnée dans le règlement intérieur de l’unité.

            Le président et une secrétaire de la plate-forme ont effectué une visite sur site, afin de préciser le questionnement et recueillir tous renseignements utiles.

            A cette occasion le médecin de l’unité leur a fait part de demandes complémentaires, pouvant poser des problématiques concernant la liberté de circulation, le droit à l’égalité, le droit à la sécurité, et le respect de la dignité, ainsi que celui de l’intimité.

            Après étude, il apparaissait que les constats effectués sur place confirmaient le caractère réel et sincère des questions posées.

            Il n’était pas retrouvé dans le compte-rendu de la visite de certification mention des remarques faites par les experts-visiteurs, l’unité n’étant point mentionnée.

Aussi l’avis de la plate-forme se décline de la manière suivante :

La remarque qui aurait pu être faite par les experts-visiteurs ne peut, en l’état, revêtir un caractère opposable et contraignant.

            Néanmoins il est évident que sont admis dans cette unité fermée des patients en hospitalisation libre.

            Par ailleurs l’analyse du règlement intérieur de l’unité confirme qu’il est en effet mentionné que celle-ci est fermée. Toutefois la possibilité de sorties sous réserve d’une autorisation médicale préalable est mentionnée. Il est également indiqué (en gras) que les objets personnels conservés par le patient sont sous son entière responsabilité.

            D’un point de vue juridique, un tel règlement intérieur, mentionnant une interdiction générale et impersonnelle, est-il licite ?

            D’un point de vue éthique cette fermeture peut se comprendre comme un souci de préservation de la sécurité des patients hospitalisés, personnes vulnérables par définition, et somme toute dans une optique d’assistance à personne en danger. On se trouve donc dans un dilemme éthique classique de conflit de légitimités, entre liberté et sécurité, respect de l’autonomie de la personne, et manifestation d’une forme de responsabilité pour autrui.

 

            Individuellement toute personne peut consentir à la réduction d’une liberté fondamentale, ce qui est, en soi, une manifestation de liberté, et l’exercice de celle-ci (pour autant qu’il ne s’agisse pas d’un renoncement à la saisine d’une juridiction, et que cet exercice de la liberté ne lèse pas l’ordre public, constituant par exemple une infraction pénale).

            Encore faut-il que le consentement ne soit pas vicié (par erreur, dol, violence), qu’il puisse être retiré à tout moment, qu’il soit réel, et qu’il se soit formé avec toutes les garanties permettant qu’il le soit (notamment une information loyale et sincère, exposée de manière à ce qu’elle puisse être comprise, dans la langue du patient, et avec la pédagogie nécessaire, et le cas échéant la participation de la personne de confiance).

            Ledit règlement ne mentionne pas les moyens par lesquels il est porté à la connaissance des patients, et s’il satisfait à l’obligation d’information. Existe-t-il des traductions ? Lesquelles ?

            Les modalités de recherche du consentement ne sont pas précisées, ni les modalités de retrait du consentement.

            On ne peut donc, dans ces conditions, présumer qu’il y ait, lors d’une hospitalisation, consentement libre et éclairé à l’acceptation de la restriction d’une liberté.

            D’un point de vue général, ledit règlement énonce une interdiction d’aller et de venir, donc une entrave à l’exercice d’une liberté fondamentale, constitutionnellement reconnue. Est-il licite de formuler une  telle interdiction générale, impersonnelle, absolue et durable ?

            Celle-ci en tous les cas devrait être proportionnée à des situations clairement identifiées. De ce point de vue ledit règlement intérieur est affecté par une insuffisance de motivation.

           

            La liberté d’aller et venir est une liberté fondamentale juridiquement protégée, tant par la loi que par la jurisprudence (Art 12 du Pacte des droits civils et politiques, CEDH, 4ème protocole, préambule de la constitution, Conseil Constitutionnel, 12 juillet 1979, Conseil d’Etat, 22 mai 1992).

            Par ailleurs une jurisprudence constante établit l’impossibilité de prendre des mesures générales et absolues d’interdiction. Celles-ci restent possibles, individualisées, motivées, proportionnées, et révisées avec une périodicité définie et fréquente. La liberté reste la règle, et la restriction, l’exception. (CE, arrêt Benjamin, 19 mai 1933 ; CE, arrêt Dandignac, 22 juin 1951 ; CE, ville d’Amiens, 17 mai 2002. CAA Bordeaux, 6 novembre 2012).

            Le juge contrôle l’adéquation de la mesure envisagée, les moyens employés, la gravité de la menace, et applique le principe de proportionnalité.

            Par ailleurs, en psychiatrie, l’article L.3211-3 du CSP dispose que pour les hospitalisations sans consentement les restrictions à l’exercice des libertés individuelles sont limitées à ce qui est strictement rendu nécessaire par l’état de santé du patient et la mise en œuvre du traitement. Il ne peut en être que de même pour les hospitalisations libres. Ceci est d’ailleurs explicitement énoncé dans la circulaire Veil du 19 juillet 1993.           

            Les patients admis sur le mode de l’hospitalisation libre ne peuvent donc avoir moins de droits, et des droits moins protégés, que les patients admis d’une manière contrainte.

            Certes ledit règlement renvoie la possibilité de retrouver une liberté d’aller et de venir à une décision médicale, c’est à dire à une individualisation et à une proportionnalité de l’interdiction, qui, sous réserve des motivations spécifiques, énoncées, et tracées, et de sa révision périodique, réintroduit la liberté d’aller et de venir du patient.

            Toutefois celle-ci, affectée déjà d’une limitation, qu’elle soit librement consentie, ou basée sur l’individualisation proportionnée du fait d’une décision médicale, doit alors être effective, et ne peut faire l’objet d’un quelconque aménagement contextuel, sauf à être vidée de toute substance.

            C’est pourquoi l’exercice de cette liberté fondamentale doit s’exercer complètement dans le cadre défini par la décision médicale spécifique, et non s’adapter à des circonstances de temps ou de fait (à la possibilité ou non pour le personnel d’y répondre sans délai).

            Outre que cette situation de portier à laquelle on astreindrait le personnel pourrait comporter une forme d’atteinte à la dignité des agents, ce serait en plus réduire la dimension de la relation thérapeutique à un aspect purement instrumental et utilitariste, cette adaptation des fins thérapeutiques aux moyens, pour justifiable qu’elle pourrait être d’un point de vue économique, serait éthiquement discutable ; il est certain, par ailleurs, que la solution technique envisagée d’un digicode, apparaît une réponse opportune, tant d’un point de vue éthique que juridique, car conciliant d’une manière équitable respect de la liberté individuelle et devoir d’assistance, de protection, et de sécurité.

            En cas d’impossibilité budgétaire, alors il conviendrait de modifier les fins, de façon à ce qu’elles restent premières par rapport aux moyens. A moyens techniques inchangés, c’est donc le principe qu’il faut modifier, à savoir le règlement.

 

            L’analyse de la Plate-forme de Réflexion Ethique du CH George Sand aboutit donc au constat qu’en l’état, à moyens inchangés, il y a contradiction éthique et juridique entre le règlement particulier de l’unité et les exigences incontournables du respect de la liberté individuelle, lequel est un élément substantiel du respect de la personne humaine.

 

            En revanche concernant les objets conservés et la non responsabilité de l’établissement, cette clause est licite. Toutefois elle doit obéir aux dispositions de l’article R-1113 – 1 à 9 du CSP (information donnée, recueil et conservation de la déclaration relative à la délivrance de cette information donnée, inventaire d’entrée et de sortie).

 

            Ceci étant, conserver quelques éléments personnels (qui peuvent avoir une valeur plus sentimentale que matérielle) peut s’avérer avoir une dimension thérapeutique, toute hospitalisation, quelle qu’elle soit, ne devant pas dépouiller de son identité, de son intimité, qui participent d’un droit à la dignité. Ce droit à la dignité est explicitement visé dans le titre VII de la charte du patient hospitalisé, ainsi que dans l’article L-1110-2 du CSP. Il a d’ailleurs reçu une valeur constitutionnelle (CC 94-343/344, 27 juillet 1994).

 

            Les autres questions posées relèvent des mêmes problématiques que celles débattues dans cet avis : liberté d’aller et venir, droit à l’intimité, droit à la dignité, et appellent les mêmes éléments de réponse.

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